MÜƏLLİMLƏR ÜÇÜN

Şok toxumaların oksigenlə təchizatı ilə onun sərf edilməsi arasında balansın pozulması ilə nəticələnən qan dövranı çatışmazlığıdır. Şok anlayışı və onun izahı hələ də araşdırılmaqda davam edir. Baş verən spesifik hal və müxtəlif vəziyyətlərdən asılı olmayaraq, şokun ilkin mərhələsində xəstəyə yanaşmanın ümumi prinsipləri eynidir. Şok ölümün əsas səbəblərindən biridir.

1. Şokun təsnifatı və səbəbləri

Müxtəlif səbəblərdən baş verən şok 5 kateqoriyaya bölünür. 

» Hipovolemik şok – dövr edən qanın həcminin kəskin azalması.

Səbəbləri: travma, xarici və daxili (qarın boşluğuna və ya döş qəfəsinə) qanaxma, bud və ya çanaq sümük-lərinin sınıqları, arteriya və ya venaların deşilmiş yaralanmaları, yanıq, hipertermiya, qusma və ishal. Böyük-lərdə və uşaqlarda geniş yayılmışdır.

» Kardiogen şok – ürəyin nasos funksiyasının pozulması (qeyri-adekvat olması).

Səbəbləri: miokard infarktı, ürək çatışmazlığı, aritmiyalar (ürək təqəllüsləri ritminin pozulması), ürək qüsur-ları, suda natamam boğulma, hipotermiya. Bir qayda olaraq böyüklərdə daha çox rast gəlinir. Kаrdiоgеn şоkun yaranmasının əsas səbəbi аritmiyаlаrdır.

» Distributiv (septik) şok – qan axınının paylanmasının pozulması.

Səbəbləri: sepsis, hiperreaktivlik (anafilaksiya – allergiya), toksiki vəziyyət, kəskin adrenalin çatışmazlığı, müxtəlif infeksion xəstəliklərin ağırlaşmaları, nevroloji faktor (vazomotor iflic). Uşaqlarda daha çox rast gəlinir. Bədən temperaturu 38°C-dən yuxarı, yaxud 36°C-dən aşağı və qan təzyiqi aşağı olan uşaqlarda septik şokdan şübhələnmək lazımdır (sepsis yunan sözü olub, çürümə deməkdir – qanda mikrobların olması).

» Obstruktiv şok – qan axarına ürəkdən kənar maneənin olması (ekstrakardial obstruksiyası).

Səbəbləri: ağciyər arteriyalarının emboliyası, ürək cırılması (tamponadası), gərgin pnevmotoraks və s. Uşaqlar üçün xarakterik deyil.

» Dissosiativ şok – toxumalarda qan dövranının (perfuziyası) və ürəyin dəqiqəlik həcmi normal olduğu halda, hüceyrələr tərəfindən oksigenin mənimsənilməsinın (utilizasiyasının) azalması nəticəsində baş verir (“disso-siatio” – latın sözü olub ayırma deməkdir). Dissosiativ şokun səbəblərinə karbon monoksidlə (dəm qazı) zəhərlənmələr və methemoqlobinemiya aiddir. (Qanın tərkib hissəsi olan eritrositlər – qırmızı qan cisimcikləri oksigeni hüceyrələrə hemoqlobin vasitəsilə daşıyır. Ağciyərlərdə hemoqlobindəki iki valentli dəmir oksigeni özünə birləşdirir. Bəzi zəhərli maddələr iki valentli dəmiri oksidləşdirib üç valentli dəmirə – methemoqlobinə çevirir. Methemoqlobin oksigeni özünə birləşdirmək qabiliyyətinə malik deyil. Hemoqlobinin dəm qazı ilə birləşməsindən kаrbоksihеmоqlоbin əmələ gəlir. Qаnda kаrbоksihеmоqlоbinin və ya methemoqlobinin səviyyəsinin artması şok və sonda ölümlə nəticələnir).

Şəkildə göstərildiyi kimi hipovolemik şokda qanaxma nəticəsində qan dövranı çatışmazlığı baş verir. Kardiogen şokda ürəyin nasos funksiyasının pozulduğuna (qeyri-adekvat olduğuna) görə qanın böyük həcmi venoz sistemdə toplanır və qan dövranında iştirak etmir. Bu, qan dövranı çatışmazlığına səbəb olur. Distributiv şokda infeksiya, toksin, allergen (allergiya törədən cisim) qan damarına təsir edən mediatorları (vasitəçi) aktivləşdirir ki, onlar da venoz damarları iflic edib, qanın böyük həcmini venoz sistemdə depolaşdırır və qanın paylanmasını pozur. Nəticədə qan dövranı çatışmazlığı baş verir. Obstruktiv şokda ağciyər arteriyalarının emboliyasında və gərgin pnevmotoraksda ağciyərə gələn damarlar sıxılır və qanın axınına maneə törədir, nəticədə qanın böyük həcmi ağciyər damarlarında toplanır. Ürəyə qayıdan qanın miqdarı azalır və qan dövranı çatışmazlığı baş verir. Ürək cırılmasında (tamponadası) ürək kisəsinə qan dolub, onun fəaliyyətini məhdudlaşdırır və qan dövranı çatışmazlığına səbəb olur.

 Beləliklə, səbəbindən asılı olmayaraq bütün şokların əsasında qan dövranının çatışmazlığı durur.

2. Şokun başvermə mexanizmi

Şokun əsasını qan dövranının çatışmazlığı təşkil etdiyindən, qanın tərkibi və miqdarına yenidən nəzər salaq. Qan maye hissədən – plazmadan və onun içərisində üzən hüceyrələrdən (formalı elementlərdən): eritrositlər (qırmızı qan cisimcikləri), leykositlər (ağ qan cisimcikləri) və trombositlərdən ibarətdir. İnsanlarda qanın ümumi miqdarı normada bədən çəkisinin 6–8% təşkil edir, yəni 4,5–6,1 litr olur. Eritrositlərin tərkibində olan hemoqlobin oksigeni hüceyrələrə, karbon qazını isə hüceyrələrdən ağciyərlərə daşıyır. Leykositlər orqanizmin mikroblardan, bakteriyalardan, viruslardan və s. yad maddələrdən qorunmasında mühüm rol oynayırlar. Trombositlər qanın laxtalanmasında iştirak edirlər. Qanın maye halı və qapalı sistemdə dövran etməsi həyat fəaliyyətinin vacib şərtləridir. Bunu qanın laxtalanma sistemi tənzimləyir. Bunun nəticəsində dövr edən qan maye halında saxlanılır və zədələnmiş damarlarda dövranın tamlığı qan tromblarının (qan laxtasının) vasitəsilə bərpa olunur.

Qan dövranı sisteminin normal işləməsi üçün qan damarlarında itki olmamaq şərti ilə, damarlar işlək olmalı-dır. Adi halda, qan damarları sıxılaraq və ya genişlənərək orqanizmin müxtəlif nahiyələrinə qan axınını azaldıb-artıra bilər. Bu imkan verir ki, həyati vacib orqanlar və nahiyələr qanla tam təmin olunsun. Zədələnmələr, o cümlədən sinir sisteminin zədələnməsi, xəstəliklər, infeksiyalar, narkotik maddələrin qəbulu və s. qan damarların ölçüsünü dəyişmək qabiliyyətinin itirilməsinə səbəb ola bilər.

*  Şok dövr edən qanın ciddi həcm çatışmazlığını yaradan səbəblərdən baş verir. Bu səbəblərdən ən çox təsadüf olunan qanaxmadır. Bunu nəzərə alaraq, şokun başvermə mexanizmi qanaxma üzərində açıqlanır.

Belə ki, müəyyən bir yer yaralandıqda qanaxma baş verir və bu barədə məlumat mərkəzi sinir sisteminə çatdırılır. Tez bir zamanda qana damarları büzmək məqsədi ilə adrenalin ifraz olunur və laxtalanma sistemi aktiv-ləşir. Büzülmüş damarlarda tromb əmələ gəlir və qanaxma dayanır. Orqanizm 10–15 dəqiqə ərzində 0,5 litrə qədər qan itirərsə bu heç bir ağırlaşmaya səbəb olmur (doğuş, donor və s.). Qan həcminin müəyyən qədər azalmasını orqanizm tarazlaşdıra bilir. İtirilmiş qan həcmini əvəz etmək üçün maye böyrəklərdən, ağciyərlərdən, bağırsaqlar-dan, hüceyrəarası sahələrdən geriyə sorulur. Buna əlavə olaraq, bədən dərhal qan hüceyrələrini hazırlamağa başlayır.

Qanaxma davam etdikdə dövr edən qanın həcmi kəskin azalır qan dövranı çatışmazlığı əmələ gəlir. Orqa-nizm müvafiq tənzimləmə işini apara bilmir. Həyati vacib orqanların hüceyrələri oksigenlə və qida  maddələri ilə lazımi qədər təmin olunmur. Beyin, ürək, böyrək, ağciyər, qaraciyər və daxili sekresiya vəzilərini oksigenlə zəngin olan qanla təmin etmək üçün qan dövranı mərkəzləşir. Qan dövranı mərkəzləşəndə bütün damarlar tədricən artan spazmaya məruz qalır. Damarların spazması (büzülməsi) nəticəsində damar daxilində olan qan təzyiq altında hüceyrəarası sahələrə süzülür və nəticədə damarlarda dövr edən qanın həcmini bir qədər də azaldır. Qanaxmanı dayandırmaq məqsədi ilə laxtalanma güclənir. Kiçik arterial damarlarda tromblar əmələ gəlir, onlarda qan axını və ürəyə qayıdan venoz qanın həcmi azalır. Ürək az həcmdə olan qanı damarlara vurur. Qanaxmada qanın həcmi az olduğundan qan təzyiqi aşağı düşür və bədənin oksigenə və lazımi qida maddələrinə olan tələbatını ödəmək üçün ürək sürətini və sıxılma qüvvəsini artırır. Taxikardiya (ürək təqəllüsünün tezləşməsi – ürəyin çox tez-tez vurması) əmələ gəlir və nəbz tezləşir. Ürəyin düzgün fəaliyyət göstərməsi üçün bədəndə lazımi miqdarda qan dövr etməlidir. Səbəbindən asılı olmayaraq, bədənin çoxlu miqdarda maye itirməsi ürəyin fəaliyyətinə təsir edir. Ürək əvvəlcə bədənin maye itkisini əvəz etmək üçün öz sürətini artırır və ritmik döyünmə pozulur. Bu halda nəbz qeyri-müntəzəm olur, sonra itir və zərərçəkən ölür.

Diqqət! Taxikardiya (nəbzin tezləşməsi) qan dövranında baş verən dəyişiklərin erkən əlamətidir. Normada nəbzin sayı yenidoğulmuşlarda dəqiqədə 160-dan, məktəb yaşına çatmamış uşaqlarda 140-dan, məktəb yaşlı uşaq-larda 120-dən, böyüklərdə 100-dən aşağı olmalıdır.

* Qanaxmada normal halda orqanizmdə kompensator mexanizmlər güclənir (bütün damarlarda spazma gedir, onlar yığılır, qanın laxtalanması artır). Bu, mikrosirkulyasiya (mikros – kiçik) böhranına gətirib çıxarır. Damarlar-da spazma ilk növbədə dərialtı, əzələ toxumalarında və daxili orqanlarda (döş qəfəsi və qarın boşluğundakı orqan-lar) baş verir və qan həyati vacib orqanlara yönəldilir. Əzələ toxuması və dərialtı damarların spazması nəticəsində dəri avazıyır, soyuyur və nəm olur.

Kiçik damarlarda baş verən spazma və qanın laxtalanması kiçik tromblar əmələ gətirir, orqanlarda hüceyrə-lərin qidalanmasını pozur və onların çürümə prosesini sürətləndirir. Şokda hətta, dəri örtüyünün bir hissəsinin çürüməsi barədə məlumat vardır. Qidalanması pozulan orqanlarda çatışmazlıq müşahidə olunur (kəskin ürək, böyrək, qaraciyər, ağciyər, daxili sekresiya vəzilərinin çatışmazlığı və beyinin hipoksiyası). Bütün orqanların bu prosesə cəlb olunmasına  “poliorqan proses” deyilir (poliorqan çatışmazlıq).

Böyrək çatışmazlığı nəticəsində sidik ifrazı azalır və bir müddətdən sonra heç olmur (sidik ifrazı normada

bir saatda 50 ml olur). Tənəffüs çatışmazlığı inkişaf edir, tənəffüs tezləşir və səthiləşir, dəri, xüsusilə də burunun ucu, dodaqlar və dırnağın altı uzun müddət oksigen çatışmazlığından göyərir. Maddələr mübadiləsi (metabolizm)

pozulur: a) erkən dövrdə tənəffüs alkalozu (qələviləşmə) – qanın turşuluğunun azalması; b) gecikmiş dövrdə meta-

bolik asidozu – qanın turşuluğunun artması müşahidə olunur. Huşun səviyyəsi məhdudlaşır. Əvvəlcə zərərçəkə-

nin huşu itmir, lakin onda hərəkət və nitq oyanıqlığı, narahatçılıq və əsəbilik meydana çıxır. Ağrı varsa, ona qarşı

reaksiya yaranır. Beyinin qanla təchizatının tədricən zəifləməsi nəticəsində psixi pozğunluqlar, ətraf mühitə qarşı

laqeydlik müşahidə olunur, qıcığa qarşı reaksiyalar kəskin azalır, yuxuculluq, ümumi tormozlanma baş verir, huş

pozulur və tam itir (keyləşmə, sopor və koma).

* Orqanların bioloji sağ qalma ehtiyatı mövcuddur. Bəzi orqanların bioloji sağ qalma ehtiyatı bunlardır: yəni

qaraciyərin – 15%, böyrəklərin – 25%, eritrositlərin – 35%, ağciyərin – 45%, qanın maye hissəsinin (plazma) 70%-i

fəaliyyətdə olmalıdır. Bədən eritrositlərinin 35% itirdikdə yaşadığı halda, plazmanın 30% itirdikdə ölür. Deməli,

bədəndə ən vacib olan qanın maye hissəsi – plazmadır.

* Səbəbindən asılı olmayaraq, şokun əsasında toxumaların oksigenlə təchizatının pozulması və bunun nəticəsi olaraq maddələr mübadiləsinin pozulması ilə müşahidə olunan kiçik həcmli qan damarlarında spazma və trombla-rın əmələ gəlməsi – mikrosirkulyasiyanın pozulması, damarlarda dövr edən qanın həcminin azalması – hipovolemi-ya durur. Buna görə, müxtəlif səbəblərdən asılı olmayaraq, şokun ilkin mərhələsində zərərçəkənə yanaşmada ümu-mi prinsiplər eynilik təşkil edir:

-  damarlarda dövr edən qanın həcminin bərpası;

-  mikrosirkulyasiya böhranının aradan qaldırılması;

-  maddələr mübadiləsinin normal vəziyyətə gətirilməsi;

-  toxumaların oksigen təchizatının tənzimlənməsi.

 

1. ŞOKUN ƏLAMƏTLƏRİ

Tək bir həyati əlamət və ya göstərici ilə  şoku müəyyənləşdirmək olmaz. Bir neçə əlamətin olması xəstənin vəziyyətinin qiymətləndirilməsində böyük əhəmiyyət kəsb edir.

Şok həyat üçün təhlükəli haldır və bu səbəbdən onun əlamətlərini bilmək vacibdir.

»  Dəri və selikli qişalar kəskin avazıyır. 30%-dən artıq qan itirilməsində dəri kül rəngində olur.

»  Bədənin temperaturu enir, dəri soyuyur.

» Tərləmə artır və dəri nəm olur. Ağır hallarda bədən soyuq yapışqanlı tərlə örtülür.

»  Şok ağırlaşdıqca arterial qan təzyiqi artıq dərəcədə enir. Şok zamanı sistolik təzyiqdənsə nəbz təzyiqinin ölçülməsinə üstünlük verilir. Nəbz təzyiqi sistolik və diastolik təzyiq arasındakı fərqdir. Şokda nəbz təzyiqi azalır.

»  Dərialtı venalar təyin olunmur. Mərkəzi venoz təzyiq enir (xəstəxana şəraitində ölçülür).

» Taxikardiya (ürək təqəllüsünün tezləşməsi – ürəyin çox tez-tez vurması) və aritmiya (ürək təqəllüsləri ritmi-nin pozulması) olur.

»  Nəbzin sayı artır (sürətli, zəif, sapvarı nəbz), böyüklərdə dəqiqədə 100-dən artıq olur.

» Dırnağı sıxanda dırnaq yatağının bir müddət (2 saniyədən artıq) avazımış qalması, kapilyarlardakı qan axını-nın pozulmasından xəbər verir (mikrosirkulyasiya böhranı).

» Boyun venalarının gərginliyi azalır, dərialtı venalar itir.

» Tənəffüs çatışmazlığı inkişaf edir, tənəffüs tezləşir və səthiləşir, dəri, xüsusilə də burunun ucu, dodaqlar və dırnağın altı uzun müddət oksigen çatışmazlığından göyərir.

» Sidik ifrazı azalır və bir müddətdən sonra olmur (sidik ifrazı normada bir saatda 50 ml olur).

» Susuzluq, bəzən qusma müşahidə olunur.

» Maddələr mübadiləsi pozulur (qanın turşuluğunun artması).

» Huşun səviyyəsi məhdudlaşır, huş pozulur və tam itir (keyləşmə, sopor və koma).

Bunlar pis proqnostik əlamət hesab olunur. Tez bir zamanda qan və qanəvəzedicilərin vena daxilinə köçürül-məsi lazımdır. Onun üçün qanaxmanı dayandırıb, zərərçəkəni tez xəstəxanaya çatdırmaq lazımdır.

Diqqət!  Ağır şokun erkən göstəricisi nəbzin tezləşməsi və dərialtı damarların spazmasıdır. Buna görə istənilən travma almış zərərçəkənə soyuqdursa (o, üşüyür) və onun nəbzi tezləşibsə – onda şokdur, qeyrisi sübut edilənə qədər.

Travmadan sonra müşahidə olunan qan təzyiqinin aşağı olması (hipotenziya) səbəbi aydınlaşana qədər hipovolemiya kimi qiymətləndirilir. Huşun səviyyəsi və nəbzin tezləşməsi qan dövranını qiymətləndirmək üçün əsas sayılır. Gərgin pnevmotoraks və ürəyin tamponadasinda müşahidə olunan obstruktiv şok zamanı boyun venaları gərginləşir.